Для служебного пользования
(по заполнению)
Начальнику | |||
Угловой штамп | |||
организации | |||
(наименование структурного подразделения Службы) | |||
Прошу прикрепить на медицинское обслуживание:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Код категории учета | Адрес проживания (регистрация по месту жительства) |
Основание: | ||||||||||||
(вид и номер документа, удостоверяющего личность, а также документов, подтверждающих | ||||||||||||
право | ||||||||||||
на обслуживание в военно-медицинском подразделении Службы, | ||||||||||||
дислоцированном в закрытом военном городке) | ||||||||||||
Командир | ||||||||||||
войсковой части | ||||||||||||
(Фамилия, инициалы) | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||
М.П. | ||||||||||||