Начальнику | |||
Угловой штамп | |||
организации | |||
(наименование лечебного учреждения) | |||
В связи с прикреплением на медицинское обслуживание | |||
гр. | , 19___ г.р., прошу | ||
(фамилия, имя, отчество) | |||
выдать на руки для представления в военно-медицинское подразделение Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации медицинскую карту амбулаторного больного (выписку из медицинской карты амбулаторного больного, заверенную в установленном порядке) вышеуказанного лица. | |||
Основание прикрепления | |||
Начальник кадрового подразделения | |||||||||
(Фамилия, инициалы) | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
М.П. | |||||||||