Форма заявления о внесении сведений в государственный реестр работ по геологическому изучению недр
Прошу внести сведения (согласно приложению к настоящему заявлению) в государственный реестр работ по геологическому изучению недр. | ||
Данные о Заявителе: | ||
для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование, данные государственной регистрации | ||
юридических лиц, для физического лица - фамилия, имя, отчество, почтовый адрес, телефон) | ||
Номер и дата выдачи лицензии на пользование недрами и (или) номер и дату заключения государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр (в том числе региональному): | ||
Точное местонахождение объекта или района работ (а также координаты района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами): | ||
Стоимость работ по объекту и источник его финансирования: | ||
Вид пользования недрами и основные виды работ по геологическому изучению недр, подлежащие регистрации: | ||
Данные об исполнителе работ по геологическому изучению (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма, индивидуальный номер налогоплательщика юридический и почтовый адреса, телефон; для физического лица - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон, индивидуальный номер налогоплательщика), если работы выполняются несколькими организациями или с участием соисполнителей, информация дается по каждому из них: | ||
Сроки проведения работ (квартал, год) - начала и окончания: | ||
Срок сдачи отчетных документов в фонды геологической информации (квартал, год): | ||
Наименование проекта геологического изучения недр: | ||
Номер и дата заключения экспертизы проекта геологического изучения недр: | ||
Дата | ||
Подпись | Печать (для юридических лиц) | |