Действующий
БЕСПЛАТНО проверьте актуальность своей документации
с «Кодекс/Техэксперт АССИСТЕНТ»

     

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 22 марта 2013 года N 14-1/10/2-2018

[О направлении Методических рекомендаций "Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях"]



Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет Методические рекомендации "Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях", утвержденные 20.03.2013 главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России доктором медицинских наук А.В.Ковалевым для использования в практической деятельности.

И.Н.Каграманян

     

     

Приложение

     

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ"

     

"УТВЕРЖДАЮ"
главный внештатный специалист
по судебно-медицинской экспертизе
Минздрава России,
директор ФГБУ "РЦСМЭ"
Минздрава России,
доктор медицинских наук
____________А.В.Ковалёв
"___ " ___________ 2013 г.

     

     

Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях  

(методические рекомендации)



Методические рекомендации разработаны доктором медицинских наук В.Н.Болеханом, кандидатом медицинских наук П.Г.Джуваляковым, кандидатом медицинских наук, доцентом Д.Г.Зигаленко, доктором медицинских наук Д.С.Кадочниковым, доктором медицинских наук, профессором Е.М.Кильдюшовым, доктором медицинских наук А.В.Ковалёвым (главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России), кандидатом медицинских наук А.Л.Кочояном, кандидатом медицинских наук Е.С.Орловой, доктором медицинских наук, профессором А.И.Мазусом (главным внештатным специалистом по проблемам лечения и диагностики ВИЧ-инфекции Минздрава России), ординатором П.В.Минаевой.

Болехан В.Н., Джуваляков П.Г., Зигаленко Д.Г., Кадочников Д.С., Кильдюшов Е.М., Ковалёв А.В., Кочоян А.Л., Орлова Е.С., Мазус А.И., Минаева П.В. Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях: методические рекомендации. - М., 2013. - 38 с.


В методических рекомендациях представлены - система профилактики ВИЧ-инфекции в государственном судебно-медицинском экспертном учреждении (ГСМЭУ), вопросы организации секционной и лабораторной работы с ВИЧ-инфицированным материалом, факторы риска заражения, аварийность при медицинских манипуляциях и травматизм медицинских работников, даны рекомендации по постконтактной профилактике при риске профессионального заражения.

Методические рекомендации предназначены для руководителей государственных судебно-медицинских экспертных учреждений (ГСМЭУ), а также врачей судебно-медицинских экспертов (судебных экспертов), среднего и младшего медицинского персонала ГСМЭУ, студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей государственных образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования.

Рекомендованы к изданию Учёным советом ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России (протокол N 5 от 05.09.2012).

Введение  


Эпидемия ВИЧ-инфекции в России характеризуется дальнейшим увеличением количества новых случаев инфицирования. В последние годы отмечается повышение уровня смертности среди ВИЧ-инфицированных. Проявлением сложившейся эпидемической ситуации является увеличение частоты выявления случаев ВИЧ-инфекции в медицинских организациях различного профиля, а также увеличение количества секционных исследований ВИЧ-инфицированных. Это свидетельствует о растущей угрозе заноса в государственные судебно-медицинские экспертные учреждения (ГСМЭУ) ВИЧ-инфекции и, соответственно, возникновения риска инфицирования сотрудников этих учреждений в результате профессиональной деятельности [5].

В ГСМЭУ наибольший риск заражения имеют сотрудники танатологических подразделений, поскольку они непосредственно контактируют с трупами. Анализ травматизма при проведении секционных исследований показал, что ежегодно до 65% судебно-медицинских экспертов и вспомогательного персонала имеют риск заражения ВИЧ, вирусами гемоконтактных гепатитов в результате попадания инфицированной крови на повреждённую кожу и слизистые оболочки в ходе секции [12]. К тому же, на момент возникновения аварийной ситуации менее 1% исследуемых трупов сопровождается прижизненной медицинской документацией о ВИЧ-статусе и вирусной патологии печени [13].

Информирование сотрудников о связанном с их деятельностью риске и превентивных мерах является основным компонентом профилактической работы служб охраны здоровья [1]. Если медицинские работники не будут чувствовать поддержку в случае риска воздействия на них ВИЧ, им будет чрезвычайно сложно исполнять свою работу с должной уверенностью [30]. Поэтому важнейшей задачей медицинской науки и практики является разработка и создание безопасных условий работы медицинского персонала.

В связи с этим, первостепенное значение в ГСМЭУ должно отводиться вопросам обучения и защиты медицинского персонала в случае возникновения риска профессионального заражения ВИЧ и другими инфекциями с парентеральным путем заражения.

1. Факторы риска заражения медицинских работников  


В настоящее время ВИЧ-инфекция является неизлечимым инфекционным заболеванием. Несмотря на усилия в области профилактики, ежегодно растёт количество новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией. Эпидемия этого инфекционного заболевания стала дополнительным фактором, создающим чрезмерную нагрузку на здравоохранение [7, 35].

Факторами риска заражения считают множественные, частые, сопряжённые с риском инфекционных осложнений у пациента, и травм у медицинского персонала, парентеральные вмешательства, особенно, осуществлённые с нарушением противоэпидемических правил. Вероятность заражения медицинского работника инфекциями с парентеральным путем передачи в результате выполнения им профессиональных обязанностей складывается из трёх компонентов:

1) возникновение условий для передачи инфекции (аварийная ситуация или травма);

2) наличие риска передачи возбудителя (учитываются контагиозность возбудителя и доза инфицированного материала);

3) определение потенциальной заразности материала, с которым произошёл контакт.

Более 30 инфекций имеют парентеральный путь передачи, в том числе ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты В и С [8]. Проблема гемоконтактных вирусных инфекций в ГСМЭУ изучена ещё недостаточно и является актуальной, поскольку доля этих заболеваний в общей структуре инфекционной заболеваемости ежегодно увеличивается. Неизученной, но очень важной остается проблема инфекционной опасности постмортального материала больных ВИЧ-инфекцией. Известно, что ВИЧ может сохранять свою жизнеспособность в тканях трупа в течение многих дней [47]. Однако конкретные сроки выживания ВИЧ в трупном материале не установлены. Эти данные необходимо учитывать при организации экстренной профилактики ВИЧ-инфекции у медицинских работников в случае риска профессионального заражения.

У ВИЧ-инфицированных лиц в 66% случаев выявляют маркёры парентеральных вирусных гепатитов. В связи с этим медицинские работники имеют также риск заражения гепатитами В и С, причём более высокий, чем при ВИЧ-инфекции. Уровень заболеваемости гепатитами В и С медицинских работников клинических специальностей этими инфекциями превышает показатели заболеваемости населения России в 1,5-6,5 раза [37], а для персонала ГСМЭУ этот показатель увеличивается уже в 20-50 [11]. В связи с этим парентеральные вирусные гепатиты у медицинских работников следует считать профессиональными заболеваниями, в особенности, если доказана прямая причинно-следственная связь с их возникновением и профессиональной деятельностью (Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний").

Частота выявления маркёров вирусных гепатитов В и С у медицинских работников различных специальностей существенно варьирует. Это позволяет говорить о группах разного уровня профессионального риска инфицирования. К ним относятся сотрудники отделений лабораторной диагностики, хирургии, реанимации, стоматологии, гинекологии, танатологических отделений ГСМЭУ. Инфицирование вирусным гепатитом В в настоящее время может быть предупреждено путём специфической профилактики - вакцинации, с последующим регулярным определением титра защитных антител. Против ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С меры специфической профилактики в настоящее время отсутствуют.

Факторами передачи инфекций с парентеральным механизмом передачи являются кровь и загрязненные ею предметы. При вирусном гепатите В 1 мл крови может содержать от 1,5 до 150 млн. инфицирующих доз, при вирусном гепатите С - от 1 до 100 тыс., при ВИЧ-инфекции - от 10 до 1 тыс. [2]. По мнению ряда исследователей, вероятность инфицирования медработника при выполнении манипуляции больному ВИЧ-инфекцией при однократном проколе кожи варьирует от 0,1-0,2% до 0,3-0,5%, а при выполнении манипуляций больным вирусными гепатитами В и С - 30-43% и 1,8-2%, соответственно [41].

2. Аварийность при медицинских манипуляциях и травматизм медицинских работников  


Детальный анализ частоты травм и аварийных ситуаций, связанных с риском профессионального инфицирования ВИЧ, осложнён системой их регистрации. Ежемесячно 65% медицинских работников получают микротравмы кожного покрова, однако официально регистрируют не более 10% травм и аварийных ситуаций [17, 31, 36]. На основании данных регистрации установлена частота травм острыми медицинскими инструментами, которая составляет от 0,75 до 5,15 в год на одного сотрудника [45], а также возможно попадание крови на кожный покров и слизистые оболочки. Из аварийных ситуаций при проведении секционного исследования наиболее часто встречаются порез и "оцарапывание" кожи - 63,5%, укол иглой - 18%. Реже происходит попадание крови на кожу - 12,5% и слизистую оболочку глаз - 6% [12].

В одном исследовании было показано, что частота травмирования медперсонала составляла 0,61 на 1000 человек в день (равноценно 22,3 на 100 человек в год), при этом только 4,3% медсестёр и 3,9% врачей сообщали о возникших травмах [54]. Почти треть всех медицинских работников имели как минимум одну травму с уколом иглой в течение 12 месяцев. Наименьшее число травм описано в педиатрии - 18,7%, а наибольшее - в хирургии - 46,9% [57].

Соотношение частоты аварийных ситуаций у медицинского персонала в хирургических и терапевтических стационарах составляет 3:1 [9]. Принято считать, что частота нарушений техники безопасности при оперировании и микротравматизация рук среди хирургов в течение года составляют 10-30% [52].

Риск инфицирования ВИЧ медицинского работника напрямую зависит от условий травмирования и характера самой травмы. Так уколы представляют большую опасность, чем резаные раны в связи с тем, что кровотечение из открытой резаной раны намного снижает риск заражения [43, 51]. Кроме повреждений острыми предметами, незначительную опасность представляет загрязнение повреждённой кожи (ссадины, экзема и т.п.) и слизистых оболочек биологическим материалом, контаминированным ВИЧ [46].

Первый случай заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией в результате укола иглой был описан в 1984 году [40]. В настоящее время в мире описано 344 случая профессионального заражения медработников ВИЧ-инфекцией [17]. Среди них 106 относят к доказанным случаям, а 238 - к случаям, в которых профессиональный контакт, как причина заражения, является предположительным [42]. Наибольшее количество случаев инфицирования ВИЧ (48,2%) отмечено у медицинских сестёр, на втором месте (39,3%) были сотрудники клинических лабораторий, на третьем (12,5%) - врачи хирургических специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи и т.д.) [55].

3. Общие вопросы профилактики ВИЧ-инфекции при риске профессионального заражения  


Основным способом профилактики профессионального заражения является соблюдение стандартных мер предосторожности при работе с кровью и биологическим материалом [22, 27]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, это:

- максимальное предотвращение возможности загрязнения кожи и слизистых оболочек кровью и биологическими жидкостями в результате использования средств индивидуальной защиты (спецодежда, перчатки, защитные очки, экраны, щитки);

- соблюдение режимов стерилизации, дезинфекции и алгоритмов выполнения инвазивных процедур [56].

Использование латексных перчаток снижает риск инфицирования в несколько раз [50].

Однако исследование датских учёных показало, что 28% аварийных ситуаций не могли быть предотвращены при помощи универсальных мер предосторожности [49]. В США 20% аварийных ситуаций были связаны с неожиданными, трудно предсказуемыми событиями, остальные были следствием недостаточного выполнения противоэпидемических мероприятий [44]. Только 13,2% всех травм могли быть предотвращены при помощи организационных мероприятий, а 34% за счёт использования более безопасного инструментария [57].

В случае аварийной ситуации с риском заражения ВИЧ-инфекцией медицинский персонал должен уменьшить вероятность инфицирования путём снижения заражающей дозы, попавшей в организм (например, позволив крови свободно вытекать из раны или путём аккуратного промывания раны или слизистых оболочек водой, обработки места травмы дезинфектантами), и путём воздействия на возбудителя средствами постконтактной химиопрофилактики [25, 48].

В соответствии с рекомендациями, изложенными в клиническом протоколе Европейского бюро ВОЗ (2006), и в ряде других методических документов, все рабочие места для выполнения инвазивных процедур должны быть обеспечены аптечками для проведения частичной санитарной обработки в случае аварии или травмы (аптечка "Анти-СПИД") [22, 27, 38]. Раны и участки кожи, после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями, необходимо вымыть водой с мылом, слизистые оболочки промыть водой. Применение антисептиков для обработки раны достоверно не уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции. Тем не менее, использование антисептиков рекомендовано большинством методических руководств по экстренной химиопрофилактике ВИЧ-инфекции [14, 30]. Инвазивную манипуляцию ВИЧ-инфицированному пациенту предписано выполнять в присутствии второго специалиста, который в случае аварийной ситуации или травмы сможет продолжить её выполнение, а травмированный медицинский работник получить первую медицинскую помощь [19, 21, 27].

При госпитализации в медицинскую организацию больного с ВИЧ-инфекцией, медицинские работники, в большинстве случаев, не знают о ВИЧ-статусе пациента. Поэтому, в случае аварийной ситуации, для быстрого определения ВИЧ-статуса больного необходимо использовать экспресс-тесты [38]. При возникновении аварийной ситуации у медицинского работника ГСМЭУ также показано проведение теста на ВИЧ крови трупа, вне зависимости от наличия или отсутствия прижизненной медицинской документации [10].

Данные о развитии начальной стадии ВИЧ-инфекции свидетельствуют о том, что полномасштабное общее заражение развивается не сразу, оставляя шанс для осуществления противовирусных мероприятий после опасного контакта (до 36 часов!), которые могут повлиять на репликацию вируса. Экспериментальные работы на животных и на людях дали прямые и косвенные свидетельства эффективности антиретровирусных препаратов как средств экстренной постконтакной профилактики заражения ВИЧ.

В настоящее время для проведения постконтактной экстренной химиопрофилактики можно использовать препараты трёх классов: нуклеозидные (нуклеотидные) ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП) [15].

Объём постконтактной экстренной профилактики, то есть назначение антиретровирусных препаратов, определяется врачом-инфекционистом с учётом характера травмирующего воздействия, количества биологической жидкости, попавшей в рану или на слизистые оболочки, и возможного количества ВИЧ в данном субстрате [3, 26, 30, 53]. В соответствии с методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России (2007) по проведению экстренной постконтакной профилактики заражения ВИЧ, во время профилактического приёма антиретровирусных препаратов необходимо проводить контроль токсичности на момент начала курса и через две недели после его начала. Минимально он должен включать общий клинический анализ крови с определением её формулы, а также исследование биохимических показателей крови [30].

Рядом методических документов Минздравсоцразвития России и Минтруда России предписано проводить обязательный учёт и расследование аварийных ситуаций и травм у медицинских работников, выполняющих профессиональные обязанности. По каждому случаю, связанному с риском внутрибольничного заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией на рабочем месте, на основании объяснений пострадавшего и очевидцев, сразу делается запись в журнале учета травм и аварий у медицинских работников (приложение 2) и составляется акт о медицинской травме ("Акт о несчастном случае на производстве" - приложение 5) [6, 23, 30, 32, 39].

Факт заражения ВИЧ-инфекцией, а также причина заражения, его связь с исполнением медицинским работником служебных обязанностей устанавливаются специализированной медицинской организацией государственной или муниципальной системы здравоохранения, занимающейся вопросами профилактики ВИЧ-инфекции, совместно с территориальным центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора [24, 28].

В случае выявления ВИЧ-инфекции у работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждён Правительством Российской Федерации, эти работники подлежат в соответствии с законодательством Российской Федерации переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции [29].

4. Система профилактики ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ  


Система профилактики ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ включает комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и совокупность сил и средств учреждения по его реализации. Мероприятия в рамках системы проводятся по следующим направлениям: обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в ГСМЭУ, организация и проведение лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (СПЭР), совершенствование профессиональной подготовки медицинского персонала по проблеме ВИЧ-инфекции.

4.1. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия по ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ  


Организация работы по профилактике ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ предусматривает: постоянное наблюдение и выявление рисков профессионального заражения на рабочих местах, определение первоочередных задач и характера профилактических мероприятий с учётом возникающих рисков заражения, применение стандартов безопасности при выполнении медицинских манипуляций, обеспечение оптимальной рабочей нагрузки на персонал, анализ случаев профессионального травматизма, проведение экстренной профилактики ВИЧ-инфекции при риске профессионального инфицирования, обучение медперсонала правилам техники безопасности при обращении с травмоопасными инструментами и инфекционными субстратами, включая их обеззараживание и утилизацию.

Выделяют два основных направления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по обеспечению санэпидблагополучия по ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ:

- предупреждение возникновения и локализации очагов ВИЧ-инфекции среди медицинских работников,

- предупреждение "бесконтрольного выноса" ВИЧ-инфекции за пределы ГСМЭУ.

Предупреждение возникновения и локализация очагов ВИЧ-инфекции среди медицинских работников обеспечивается строгим соблюдением требований СПЭР, а также достигается проведением следующих групп мероприятий: ограничительных, дезинфекционных, лабораторных исследований, в том числе с использованием экспресс-тестов для обследования трупов с неизвестным ВИЧ-статусом; экстренной постконтактной химиопрофилактики при риске заражения медицинских работников. С медперсоналом проводится методическая работа и специальная подготовка по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

При поступлении в ГСМЭУ трупа с неизвестным ВИЧ-статусом рекомендуется выполнить лабораторное экспресс-исследование его крови на ВИЧ-инфекцию силами судебно-биологического отделения в случаях:

- убийств и подозрений на убийство;

- самоубийств лиц до 40 лет;