Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 04.07.2020 N 986)

Куда:

указывается наименование организации, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее компоненты

Кому:

указываются фамилия и инициалы руководителя организации, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее компоненты

От кого:

указывается наименование организации, в которой выявлены реакции и (или) осложнения у реципиента, возникшие в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови

N
п/п

Информация о трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов, в результате проведения которой у реципиента возникла реакция и (или) осложнение  

1.

Перелиты донорская кровь и (или) ее компоненты:

кровь

;

эритроцитсодержащие компоненты

;

тромбоциты

;

свежезамороженная плазма

;

гранулоциты

;

аллогенные компоненты

;

аутологичные компоненты

.

2.

Дата переливания донорской крови и (или) ее компонентов:

3.

Вид реакции и (или) осложнения, возникшие у реципиента в связи с переливанием

донорской крови и (или) ее компонентов:

.

4.

N донации крови и (или) ее компонентов:

;

Идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов:

;

Группа крови ABO и резус-принадлежность:

;

Объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов:

;

Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонента:

.

5.

Степень тяжести реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов:

субклиническая

;

длительная утрата трудоспособности

;

умеренная (без угрозы жизни)

;

умеренная (с угрозой жизни)

;

летальный исход

.

Руководитель организации:

(фамилия, имя, отчество)

(дата)

(подпись)

место печати

тел:

факс:

e-mail:

Примечания:

1. Уведомление заполняется врачом, проводящим трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, в каждом случае выявления реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов.

2. Уведомление заполняется в организации, в которой у реципиента выявлены реакции и (или) осложнения, возникшие в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови.