Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 04.07.2020 N 986)

1. Ф.И.О. реципиента:

N медицинской карты:

2. Дата трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:

"

"

20

г.

3. Время начала трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов

реципиенту:

4. Время окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов

реципиенту:

5. Группа крови реципиента:

6. Резус-принадлежность:

7. Фенотип:

8. Определение резус-принадлежности реципиента проводилось:

в лаборатории/экспресс - методом:

9. Исследование антител выявлены/не выявлены:

10. Медицинские показания к проведению трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее

компонентов:

Hb

Ht

11. Трансфузионный анамнез: трансфузии были/не были:

12. Трансфузии по индивидуальному подбору в прошлом: были/не были

13. Реакции и (или) осложнения, возникшие у реципиента в связи с трансфузией (переливанием)

донорской крови и (или) ее компонентов:

14. Акушерский анамнез (количество беременностей):

15. Особенности течения (самопроизвольные аборты, гемолитическая болезнь новорожденного

и другое):

16. Макроскопическая оценка крови и (или) ее компонента: пригодна к переливанию/не пригодна

к переливанию:

17. Данные с этикетки контейнера с кровью и (или) ее компонентом:

18. Наименование компонента крови:

19. Наименование организации, заготовившей донорскую кровь и (или) ее компоненты:

20. Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонентов:

21. Срок годности донорской крови и (или) ее компонентов:

22. N контейнера донорской крови и (или) ее компонентов:

23. Объем донорской крови и (или) ее компонентов (мл):

24. Код донора крови и (или) ее компонентов (ФИО донора):

25. Группа крови донора крови и (или) ее компонентов:

26. Резус-принадлежность донора крови и (или) ее компонентов:

Место для этикетки

27. Перед трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов проведены контрольные проверки показателей:

Группа крови реципиента

Резус-принадлежность реципиента

Группа крови донора*

Резус-принадлежность донора*

________________

* Указывается при проведении трансфузии (переливания) эритроцитсодержащих сред.

28. При определении показателей использовались реактивы

(наименование с указанием серии и срока годности)

29. Проведены пробы на индивидуальную совместимость*:

указать метод, используемые реактивы (наименование, серию, срок годности), результат проведения каждой пробы

________________

* Указывается при проведении трансфузии (переливания) эритроцитсодержащих сред.

30. Биологическая проба:

указать метод, результат проведения пробы

31. Способ трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:

32. Осложнения во время трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:

33. Наблюдение за состоянием реципиента:

Артериальное давление, мм рт.ст.

Частота пульса, уд./мин.

Температура, °С

Диурез, цвет мочи

Перед переливанием

Через 1 час после переливания

Через 2 часа после переливания

** Через 3 часа после переливания

________________

** Указывается при проведении трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов в амбулаторных условиях.

34. Врач, проводивший трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов:

(ФИО)

(подпись)