Справка о годности к управлению маломерным судном
Наименование медицинского учреждения | |||||
Место | |||||
для | |||||
фотографии | Выдана тов. | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
Домашний адрес: | |||||
Печать | |||||
ГИМС | Место работы и адрес: | ||||
для представления в Государственную инспекцию по маломерным судам | |||||
(АССР, края, области, | |||||
г.г.Москвы, Ленинграда) | |||||
Должность, Ф.И.О. лица, направившего на медицинское обследование, дата | Заключение о годности к управлению маломерным судом | Подпись врача- | Подпись заведующего терапевтического отделения, дата, печать |
Особые отметки:
При утере справка возобновляется после прохождения повторного медицинского освидетельствования на общих основаниях.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"