Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации (с изменениями на 19 января 2015 года) (не применяется с 17.04.2018 на основании приказа МВД России от 31.12.2017 N 984)

Форма N 1ПР

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В орган регистрационного учета

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Прибыл(а) из

(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))

* Законный представитель

(указать: отец, мать, опекун, попечитель, Ф.И.О.,

паспортные данные)

Прошу зарегистрировать по месту пребывания с

г.

по

г.

Жилое помещение предоставлено

(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)

Основание

(документ, являющийся основанием для временного проживания)

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д.

ул.

, дом

, корпус

, квартира

Документ, удостоверяющий личность: вид

серия

N

выдан

Код

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи

г.

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте

выдать на

руки

Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений либо подложных документов

Подпись заявителя

Дата

г.

** Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(Подпись лица, предоставившего жилое помещение)

Конт. телефон

E-mail (при наличии)

Адрес фактического проживания:

город, поселок, село и т.д.

ул.

, дом

, корпус

, квартира

Документ, удостоверяющий личность: вид

серия

N

выдан

Код

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи

г.

Документ, являющийся основанием владения (пользования) жилым помещением:

(серия, N, дата выдачи, наименование органа, учреждения)

*** Приложение: адресный листок прибытия по форме N 2, листок статистического учета прибытия по форме N 12П (заполняется при регистрации по месту пребывания на срок от 9 месяцев и более)

Принятое решение

г.

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N __________