Форма N 5
А | АНКЕТА | форма N 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование гостиницы, санатория, дома отдыха и пр. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес (регион, район, город, населенный пункт) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
комн. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Дата рождения " | " | г. | 5. Пол муж./жен. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Место рождения: страна | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
регион | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Гражданство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Документ, удост. личность: вид | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | номер | выдан " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
орган, выдавший документ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
код | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Место жительства: страна | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
регион | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ул. | , дом | , корп. | , кв. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Прибыл " | " | г. Выбыл " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Зарегистрировал " | " | г. Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Размер 105 х 145 мм |
Форма N 5
(оборотная сторона)
Блок машиночитаемых данных: | ||||
Ф.И.О. | ||||
|