Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и Порядка ее заполнения (с изменениями на 11 февраля 2014 года) (утратил силу с 01.01.2015 на основании приказа Минтруда России от 26.02.2015 N 117н)

(руб. коп.)

Наименование

Код

Всего

В том числе

статей

стро-
ки

Чернобыльская АЭС

ПО "Маяк"

Семипалатинский полигон

подразделения особого риска

сведения о дополнительных выплатах в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)

число полу-
чате-
лей

коли-
чест-
во дней, вып-
лат, посо-
бий

рас-
ходы (сум-
ма)

число полу-
чате-
лей

коли-
чест-
во дней, вып-
лат, посо-
бий

рас-
ходы (сум-
ма)

число полу-
чате-
лей

коли-
чест-
во дней, вып-
лат, посо-
бий

рас-
ходы (сум-
ма)

число полу-
чате-
лей

коли-
чест-
во дней, вып-
лат, посо-
бий

рас-
ходы (сум-
ма)

чис-
ло по-
лу-
ча-
те-
лей

коли-
чест-
во дней, вып-
лат, посо-
бий

рас-
ходы (сум-
ма)

чис-
ло по-
лу-
ча-
те-
лей

коли-
чест-
во дней

рас-
хо-
ды (сум-
ма)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Пособие по временной нетрудоспособности

1

Пособие по беременности и родам

2

x

x

x

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр.4, 5)

3

x

x

x

x

x

x

в том числе:

по уходу за первым ребенком

4

x

x

x

x

x

x

по уходу за вторым и последующими детьми

5

x

x

x

x

x

x

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

6

x

x

x

x

x

x

    ВСЕГО (строки 1-3, 6)

7

x

x

x

x

x

x

Регистрационный номер страхователя

/

стр.

Код подчиненности