Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и Порядка ее заполнения (с изменениями на 11 февраля 2014 года) (утратил силу с 01.01.2015 на основании приказа Минтруда России от 26.02.2015 N 117н)

(руб. коп.)

Наименование статей расходов

Код строки

Количество дней

Сумма

1

2

3

4

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего

1

из них:

по внешнему совместительству

2

пострадавшим в другой организации

3

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего

4

из них:

по внешнему совместительству

5

пострадавшим в другой организации

6

Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)

7

из них:

пострадавшим в другой организации

8

Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний

9

Х

Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)

10

Х

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)