Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и Порядка ее заполнения (с изменениями на 11 февраля 2014 года) (утратил силу с 01.01.2015 на основании приказа Минтруда России от 26.02.2015 N 117н)

(руб.коп.)

Наименование статей расходов

Код

Количество

Расходы

строки

дней, выплат, пособий

всего

в т.ч. за счет средств, финансируе-
мых из федерального бюджета

1

2

3

4

5

ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ

По временной нетрудоспособности

(число случаев (

)

1

из них:

по внешнему совместительству

(число случаев (

)

2

По беременности и родам

(число случаев (

)

3

из них:

по внешнему совместительству

(число случаев (

)

4

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

5

Х

Единовременное пособие при рождении ребенка

6

Х

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком

(количество получателей (

)

7

в том числе:

по уходу за первым ребенком

(количество получателей (

)

8

по уходу за вторым и последующими детьми

(количество получателей (

)

9

Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами

10

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

11

ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 + 7 + 10 + 11)

12

Х

Регистрационный номер страхователя

/

стр.

Код подчиненности