Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и Порядка ее заполнения (с изменениями на 11 февраля 2014 года) (утратил силу с 01.01.2015 на основании приказа Минтруда России от 26.02.2015 N 117н)

(руб. коп.)

Наименование показателя

Код стро-
ки

Сум-
ма

Наименование показателя

Код стро-
ки

Сум-
ма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за страхователем на начало расчетного периода

1

Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода

12

в том числе

за счет превышения расходов

13

за счет переплаты страховых взносов

14

Начислено к уплате страховых взносов

2

Расходы на цели обязательного социального страхования

15

на начало отчетного периода

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

1 месяц

2 месяц

2 месяц

3 месяц

3 месяц

Начислено страховых взносов по актам проверок

3

Уплачено страховых взносов

16

на начало отчетного периода

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

(дата, N платежного поручения)

1 месяц

1 месяц

2 месяц

2 месяц

3 месяц

3 месяц

Начислено страховых взносов страхователем за прошлые расчетные периоды

4

Списанная сумма задолженности страхователя

17

Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды

5

Всего (сумма строк 12 + 15 + 16 + 17)

18

на начало отчетного периода

Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода

19

за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

в том числе недоимка

20

2 месяц

3 месяц

Получено от территориального органа Фонда в возмещение произведенных расходов

6

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов

7

Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)

8

Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода

9

в том числе

за счет превышения расходов

10

за счет переплаты страховых взносов

11

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)