Точный
Недействующий

Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и Порядка ее заполнения (с изменениями на 11 февраля 2014 года) (утратил силу с 01.01.2015 на основании приказа Минтруда России от 26.02.2015 N 117н)

Приложение N 1
(В редакции, введенной в действие с 23 марта 2014 года

приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
 от 11 февраля 2014 года N 94н. -

См. предыдущую редакцию)



Представляется не позднее 15-го числа

календарного месяца, следующего за

отчетным периодом, в территориальный

орган Фонда социального страхования

Российской Федерации*

Форма-4 ФСС

Регистрационный номер страхователя

/

Стр.

Код подчиненности

     

     

РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения

Номер корректировки

Отчетный период (код)

/

Календарный год

(000 - исходная, 001 и т.д. - номер

(03 - 1 кв.; 06 - полугодие; 09 - 9

корректировки)

месяцев; 12 - год / 01, 02 и т.д. - при

Прекращение

обращении за выделением

деятельности

необходимых средств на выплату страхового обеспечения)

(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

КПП

ОГРН (ОГРНИП)

Номер

контактного телефона

Адрес регистрации

Шифр страхователя

/

/

корпус (строение)

квартира (офис)

Численность работников

Расчет представлен на

стр.

из них:

с приложением подтверждающих

женщин

документов или их копий на

листах

работающих инвалидов

работающих, занятых на работах с вредными и (или) опасными

производственными

факторами

Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем расчете, подтверждаю

Заполняется работником территориального органа Фонда
Сведения о представлении расчета

1 - страхователь

Данный расчет представлен (код)

2 - уполномоченный представитель

страхователя

3 - правопреемник

с приложением подтверждающих

листах

(Ф.И.О. руководителя организации,

документов или их копий на

индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя)

Подпись

Дата

.

.

М.П.

Дата представления

.

.

расчета**

Документ, подтверждающий полномочия представителя

(Ф.И.О.)

(Подпись)

________________
     * Далее - территориальный орган Фонда.

     ** Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.



Регистрационный номер страхователя

/

стр.

Код подчиненности