Об учреждении нагрудного знака "Почетный работник Роспотребнадзора" (с изменениями на 16 июля 2014 года) (утратил силу с 28.02.2017 на основании приказа Роспотребнадзора от 20.01.2017 N 22)

(фамилия, имя, отчество)

(место работы, занимаемая должность)

Дата рождения

Место рождения

Образование

Окончил(а) (когда, что)

Специальность по образованию

Какими ведомственными наградами Роспотребнадзора награжден(а), дата и номер приказа о награждении

Стаж работы: общий -
в данном коллективе -

в отрасли -

СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ

оборотная сторона

ХАРАКТЕРИСТИКА КОНКРЕТНЫХ ЗАСЛУГ

(должность лица, вносящего представление)

(Ф.И.О.)

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.