Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС N_________________от "_______"_________________20___г.
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО) | ||||||||
(шифр пациента) | (дата рождения) | (возраст пациента) | ||||||
(период проведения ЭКО) | (результат проведенного лечения) | |||||||
(руководитель медицинской организации) | М.П. | (Ф.И.О.) | ||||||
СОГЛАСОВАНО
Председатель
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
Н.Н.Стадченко
от 28 февраля 2013 года
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
ТОМС Костромской области
www.tfomsko.ru (сканер-копия)
по состоянию на 19.03.2013