Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС N_______ от "____"______________20___г.
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО) | |||||||
(шифр пациента) | (дата рождения) | (возраст пациента) | |||||
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан) | |||||||
(полис ОМС) | (СНИЛС) | ||||||
(адрес регистрации/места жительства) | |||||||
(код диагноза по МКБ) | |||||||
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО) | |||||||
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения выдавшего направление) | |||||||
(адрес, тел., факс, адрес эл.почты) | |||||||
(ФИО должностного лица) | М.П. | (должность) | |||||