О направлении письма Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь от 11.02.2013 N 4-19/600

В инспекцию Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по

(To the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of)

(указывается район, город, район в городе)
(district, city/town, district of city/town)

1. Полное наименование иностранной организации (Full name of a foreign organization)

1.1. Организационно-правовая форма иностранной организации (унитарное предприятие, общество с ограниченной (дополнительной) ответственностью, товарищество и др.) (Legal form of foreign organization (limited/unlimited company,

partnership etc.)

2. Государство, в котором находится (зарегистрирована) иностранная организация, адрес, банковские реквизиты (State in which a foreign organization is situated (registered),

address, bank account)

В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и (According to the provisions of the Agreement between the Republic of Belarus and)

(название государства, полное название Соглашения)
(State, full name of the Agreement)

от (signed)

"

"

прошу возвратить сумму налога, удержанного с дохода, полученного от источника в Республике Беларусь, находящегося в Республике Беларусь в качестве (I claim for a refund of tax withheld on income from source situated in the Republic of Belarus as)

(указывается вид дохода)
(state the type of income)

Указанный в настоящем заявлении доход не связан с осуществлением деятельности через постоянное представительство. (The income shown in this Claim is not connected with the activity carried out through the permanent establishment.)

3. Наименование, адрес и учетный номер лица, выплатившего доход (Name, address and Identification number of the person that paid the income)

4. Дата выплаты (перевода) дохода (Date of payment (remittance) of income)

5. Сумма дохода до удержания налога (Amount of income before tax deduction)

6. Сумма удержанного налога (Amount of tax withheld)

7. Сумма налога, подлежащая возврату (Amount of tax to be refunded)

Сумма налога подлежит возврату на счет N (Amount of tax is subject to refund to the

account N)

в (in)

(наименование и адрес банка) (name and address of the bank)

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений (This is to certify that the

data submitted are true)

(дата и место заполнения)
(Date and place of filling in)

Печать
(Stamp)

(подпись)
(Signature)

(инициалы, фамилия)
(Name)

Компетентный орган подтверждает (The competent authority certifies):

1) Заявитель (The claimant)

(указывается наименование иностранной организации) (Full name of a foreign organization)

действительно имел постоянное местонахождение (was a resident of)

для целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и (within the meaning of the Agreement between the Republic of Belarus and)

(название государства, полное название Соглашения) (State, full name of the Agreement)

от (signed)

"

"

2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике Беларусь, подлежит налогообложению в (The income derived by him from sources in the Republic of Belarus is liable to tax in)

(название государства) (State)

(дата и место заполнения)
(Date and place of filling in)

Печать
(Stamp)

(подпись)
(Signature)

(инициалы, фамилия)
(Name)

Отметка налогового органа Республики Беларусь

(Certificate of the tax authority of the Republic of Belarus)

Подлежит возврату из бюджета (зачету в счет уплаты налога) (нужное подчеркнуть) (Subject to refund/credit (underline what is needed)

(сумма цифрами и прописью)
(amount in figures and letters)

Начальник инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь

(Head of the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus)

Печать

(Stamp)

(подпись)
(Signature)

"

"

20

г.