Штамп инспекции МНС <*>
________________
* Министерство по налогам и сборам Республики Беларусь.
Справка N _________ об уплате (удержании) подоходного налога с физических лиц в целях избежания двойного налогообложения
Инспекция Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по | ||||||||||||||
(наименование инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь) | ||||||||||||||
подтверждает факт уплаты (удержания) подоходного налога за | ||||||||||||||
в размере | ||||||||||||||
(период уплаты (удержания) | ||||||||||||||
(сумма цифрами и прописью) | ||||||||||||||
взимаемого | ||||||||||||||
(точная (до абзаца) норма | ||||||||||||||
Налогового кодекса Республики Беларусь либо точная (до абзаца) норма, дата | ||||||||||||||
подписания и название международного договора Республики Беларусь) | ||||||||||||||
по ставке (ставкам) | процентов от налоговой базы | |||||||||||||
(размер налоговой базы) | ||||||||||||||
определенной из общей суммы дохода | ||||||||||||||
(вид и сумма дохода) | ||||||||||||||
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), вид документа, | ||||||||||||||
удостоверяющего личность, его серия, номер (при их наличии), кем | ||||||||||||||
выдан, дата выдачи, адрес места жительства, УНП** (при его наличии) | ||||||||||||||
Наименование, адрес места жительства (места нахождения), УНП** лица, | ||||||||||||||
удержавшего налог | ||||||||||||||
Действительна | ||||||||||||||
(указывается срок действия справки) | ||||||||||||||
Начальник (заместитель начальника) | ||||||||||||||
инспекции МНС* по | ||||||||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
________________ * Министерство по налогам и сборам Республики Беларусь. | ||||||||||||||