О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с изменениями на 19 ноября 2020 года)
Приложение N 2
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/у-13
Карта диспансеризации несовершеннолетнего | ||||||||||||||||
1. Полное наименование стационарного учреждения | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||
1.3. Юридический адрес стационарного учреждения: | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: | ||||||||||||||||
2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
2.2. Дата рождения: | . | |||||||||||||||
2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть). 2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||
3. Полис обязательного медицинского страхования: | ||||||||||||||||
серия | N | . | ||||||||||||||
Страховая медицинская организация: | . | |||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | . | |||||||||||||||
4. Дата поступления в стационарное учреждение: | . | |||||||||||||||
5. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство, усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||
5.1. Дата выбытия: | . | |||||||||||||||
6. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: | ||||||||||||||||
(указать причину). | ||||||||||||||||
7. Адрес места жительства: | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
8. Полное наименование медицинской организации, выбранной несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для получения первичной | ||||||||||||||||
медико-санитарной помощи: | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
9. Юридический адрес медицинской организации, выбранной несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для получения первичной медико-санитарной | ||||||||||||||||
помощи: | . | |||||||||||||||
10. Дата начала диспансеризации: | . | |||||||||||||||
11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей | ||||||||||||||||
диспансеризацию: | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент диспансеризации: ________ (число дней) ________ (месяцев) ________ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) _________; рост (см) ________; окружность головы (см) ____________; физическое развитие нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) ___________; рост (см) ____________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
познавательная функция (возраст развития) ____________;
моторная функция (возраст развития) _________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) ____________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития)____________.
13.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: Р ____ Ах ____ Fa ____ .
14.2. Половая формула девочки: Р ____ Ах ____ Ма ____ Me ____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)_____;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:
15.1. Практически здоров ___________________________(код по МКБ).
_______________
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
15.2. Диагноз_________________________________(код по МКБ).
15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);