Действующий

О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года N 404 "Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (с изменениями на 10 апреля 2015 года)

Приложение N 4

Форма N 03-ФР

Журнал учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и выдачи извещений об исключении сведений из данного Федерального регистра*

(наименование медицинской организации субъекта Российской Федерации, медицинской организации муниципальной системы здравоохранения, медицинской организации, подведомственной ФСИН России или ФМБА России)


N п/п	Дата	Ф.И.О. больного	Выданный документ (направление или извещение)	Номер направления (извещения)	Код или номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)	Ф.И.О. врача, выдавшего направление (извещение)	Ф.И.О. секретаря врачебной комиссии, оформившего запись	Ф.И.О. председателя врачебной комиссии медицинской организации, выдавшего направление (извещение)
1
2
3
и т.д.

________________

* Журнал прошнуровывается, пронумеровывается, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителя медицинской организации.