О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года N 404 "Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (с изменениями на 10 апреля 2015 года)

Министерство здравоохранения
Российской Федерации  

(наименование медицинской организации)

(адрес)

код медицинской организации
по ОКПО, по ОГРН

Извещение N

1. Фамилия, имя, отчество больного, а также фамилия, данная при рождении

:

(заполняется печатными буквами)

2. Дата рождения:

число

месяц

год

3. Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований):

4. Код заболевания по МКБ-10

5. Документ, удостоверяющий личность:

серия

N

Кем, когда выдан:

6. Обоснование для исключения:

Врач, выдавший извещение:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Код врача:

телефон:

Заведующий отделением:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Председатель врачебной комиссии
медицинской организации:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дата:

число

месяц

год

М.П.