Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования главами крестьянских (фермерских) хозяйств (утратил силу с 29.06.2014 на основании приказа Минтруда России от 07.05.2014 N 294н)

Регистрационный номер в ПФР

-

-

Стр.

N

Период, за который

Сумма доначисленных страховых взносов (руб.коп.)

п/п

выявлены и доначислены страховые взносы

Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование

Страховые взносы на обязательное медицинское

год

страховая часть

накопительная часть

страхование

1

2

3

4

5

Итого доначислено

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)