Уполномоченный орган Педагогический Организация
работник ______________________
_______________________ ______________________
(ФИО)
_______________________
(паспортные данные)
Проживающий
Адрес: по адресу: Адрес:
____________________ _______________________ ______________________
____________________ _______________________ ______________________
Лицевой счет,
банковские реквизиты:
_______________________
______________/(ФИО) _______________________ Руководитель
(подпись) _______________________ ________________/(ФИО)
(подпись) (подпись)
М.П.