ФОРМА
АНКЕТА
о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)
ФИО заявителя _________________________________________________________
ФИО специалиста _______________________________________________________
Дата обращения за государственной социальной помощью на основе
социального контракта _____________________________________________________
1. Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу: | ||||||
ФИО | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность - для работающих, место учебы - для учащихся в настоящее время | Образование - для лиц старше 15 лет | |
Заявитель | ||||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | ||||||
2. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения | ||||||
N п/п | ФИО | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей) | |||
месяц | месяц | месяц | доход за 3 месяца | |||
1 | 1. | |||||
2. | ||||||
3. | ||||||
2 | 1. | |||||
2. | ||||||
3. | ||||||
Указываются все члены семьи, включая несовершеннолетних детей | ||||||
3. Дополнительная информация для безработных (неработающих):
Профессия | Последнее место работы, причины увольнения | Стаж работы общий | Стаж работы на последнем месте | Последняя занимаемая должность | Длительность периода без работы |
4. Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: ______ кв. метров; форма собственности: _______________;
число комнат: _______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть).
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть).
5. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи
на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским
подворьем, личным подсобным хозяйством:
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):
Заявитель _________________________________________________________________