ФОРМА
ПРОГРАММА
социальной адаптации малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина)
___________________________________________________________
(ФИО заявителя)
1. Сведения о семье
Супруг (ФИО, дата рождения, место работы) | |
Супруга (ФИО, дата рождения, место работы) | |
ФИО детей, дата рождения, место учебы | |
Другие члены семьи (ФИО, дата рождения, степень родства, род занятий) | |
Адрес места жительства по прописке | |
фактический | |
Основание и дата разработки | |
Программа разработана на срок | |
Разработана органом социальной защиты населения |
2. Характеристика жилищно-бытовых и материальных условий семьи
1. Жилищные условия | |
2. Санитарная культура | |
3. Материальная обеспеченность | |
4. Меры социальной поддержки, которыми пользуется семья |
3. Характеристика психологического климата и характера взаимоотношений
в семье (одиноко проживающего гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Причины трудностей в семье (одиноко проживающего гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Цель программы социальной адаптации ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Основные задачи программы __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Необходимое взаимодействие: