(в ред. Постановления Правительства Пермского края от 03.03.2021 N 126-п)
ФОРМА
___________________________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения государственного казенного
учреждения "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края")
код группы ________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения социальной услуги по лекарственному
обеспечению
Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде социальной услуги
по лекарственному обеспечению на основании статьи 6 Закона Пермской области
от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи
в Пермском крае".
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания
(нужное подчеркнуть), телефон
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу учесть мой отказ от получения социальной услуги по лекарственному