____________________________________________________________ (сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)
____________________________________________________________ (наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с государственной поддержкой)
Номер договора страхования _______________, дата заключения ___________
N п/п | Наименование показателя | Озимые зерновые | Озимый рапс |
1 | Общая посевная площадь (гектаров) | ||
2 | Посевная площадь по договорам страхования, подлежащим субсидированию (гектаров) | ||
3 | Страховая стоимость (рублей) | ||
4 | Страховая сумма (рублей) | ||
5 | Страховой тариф (процентов) | ||
6 | Участие страхователя в страховании рисков (процентов) | ||
7 | Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) (рублей) (пункт 4 x пункт 5 / 100) | ||
8 | Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (рублей) | ||
9 | Предельный размер ставки для расчета субсидий (процентов) | ||
10 | Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию при условии, что страховой тариф (рублей): | X | X |
10.1 | при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7) | ||
10.2 | при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 x стр. 9 / 100) | ||
11 | Размер субсидий за счет средств федерального бюджета, рублей ((стр. 10.1 + 10.2) x 50 / 100 x Rf <*>) | ||
12 | Размер субсидий за счет средств бюджета Пермского края, рублей ((стр. 10.1 + 10.2) x 50 / 100 - стр. 11) |
________________
<*> Rf - уровень софинансирования за счет средств федерального бюджета, установленный в Соглашении о предоставлении субсидии на содействие достижению целевых показателей региональных программ развития агропромышленного комплекса бюджету Пермского края из федерального бюджета на текущий финансовый год.
Платежные реквизиты получателя целевых средств:
получатель: ___________________________________________________________
ИНН/КПП: ______________________________________________________________
расчетный счет: _______________________________________________________
корреспондентский счет: _______________________________________________
БИК: __________________________________________________________________
Руководитель
сельскохозяйственной организации
(глава крестьянского
(фермерского) хозяйства/
индивидуальный предприниматель) ________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер ______________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"____" ____________ 20__ г.