____________________________________________________________ (сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)
____________________________________________________________ (наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с государственной поддержкой)
Номер договора страхования _______________, дата заключения ___________
N п/п | Наименование показателя | Перечень сельскохозяйственных животных, при проведении страхования которых предоставляются субсидии | |||||||||||||
виды сельскохозяйственных животных | |||||||||||||||
крупный рогатый скот (искл. телят в возрасте до 2 мес.) | мелкий рогатый скот (искл. козлят/ягнят в возрасте до 4 мес.) | свиньи (искл. поросят в возрасте до 4 нед.) | птица яйценоских и мясных пород, цыплята-бройлеры | семьи пчел | всего | ||||||||||
быки | коровы | козы | овцы | гуси | индейки | куры | перепелки | утки | цесарки | цыплята-бройлеры | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
1 | Общее поголовье сельскохозяйственных животных, страхование которых подлежит государственной поддержке, тыс. голов (шт. пчелосемей) | X | |||||||||||||
2 | Поголовье застрахованных сельскохозяйственных животных по договорам страхования, подлежащим государственной поддержке, тыс. голов (шт. пчелосемей) | X | |||||||||||||
3 | Страховая стоимость (рублей) | ||||||||||||||
4 | Страховая сумма (рублей) | ||||||||||||||
5 | Страховой тариф (процентов) | X | |||||||||||||
6 | Участие страхователя в страховании рисков (процентов) | X | |||||||||||||
7 | Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) (рублей) (стр. 4 x стр. 5 / 100) | ||||||||||||||
8 | Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (рублей) | ||||||||||||||
9 | Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (процентов) | X | |||||||||||||
10 | Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию при условии, что страховой тариф (рублей): | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
10.1 | при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7) | ||||||||||||||
10.2 | при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 x стр. 9 / 100) | ||||||||||||||
11 | Размер субсидий за счет средств федерального бюджета, рублей ((стр. 10.1 + 10.2) x 50 / 100 x Rf <*>) | ||||||||||||||
12 | Размер субсидий за счет средств бюджета Пермского края, рублей ((стр. 10.1 + 10.2) x 50 / 100 - стр. 11) | ||||||||||||||
________________
<*> Rf - уровень софинансирования за счет средств федерального бюджета, установленный в Соглашении о предоставлении субсидии на содействие достижению целевых показателей региональных программ развития агропромышленного комплекса бюджету Пермского края из федерального бюджета на текущий финансовый год.
Платежные реквизиты получателя целевых средств:
получатель: ___________________________________________________________
ИНН/КПП: ______________________________________________________________
расчетный счет: _______________________________________________________
корреспондентский счет: _______________________________________________
БИК: __________________________________________________________________
Руководитель сельскохозяйственной
организации (глава крестьянского
(фермерского) хозяйства/
индивидуальный предприниматель) ________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер ______________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"____" ____________ 20__ г.