Форма N 1
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
_______________________________________________
(наименование награды Пермского края)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(страна, край, область, город, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты
награждения _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими наградами Пермского края, губернатора Пермского края,
Правительства Пермского края, исполнительных органов государственной власти