(в ред. Постановления Правительства Пермского края от 19.07.2017 N 674-п)
Бланк
общественного объединения пожарной охраны
СПРАВКА
о факте наступления страхового случая
На основании акта служебной проверки обстоятельств причинения вреда
здоровью, гибели (смерти) _________________________________________________
(нужное подчеркнуть), (фамилия, имя, отчество)
добровольного пожарного ___________________________________________________
(наименование общественного объединения пожарной
охраны)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________, от "____" _______________ 20___ г. (прилагается)
подтверждается наступление факта страхового случая, по которому должно быть
принято решение о выплате страховой суммы в порядке, предусмотренном
постановлением Правительства Пермского края.
Справка выдана для предъявления в страховую организацию.
Приложение: на ____ л. в ____ экз.
Руководитель общественного
объединения пожарной охраны __________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.