Министерство Муниципалитет
614006, г. Пермь, ул. Куйбышева, 14
___________________________________ ___________________________________
индекс, адрес индекс, адрес
___________________________________ ___________________________________
должность должность
___________________________________ ___________________________________
фамилия, инициалы фамилия, инициалы
_________________ /_______________/ _________________ /_______________/
М.П. М.П.