ФОРМА
ЗАЯВКА на получение субсидии на реализацию проекта в сфере молодежной политики по направлению
"__________________________________________________________"
(наименование направления)
в _________ году
1 | Наименование проекта | |
2 | Направление, в рамках которого реализуется проект | |
3 | Полное название некоммерческой организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ) | |
4 | Дата государственной регистрации некоммерческой организации | |
5 | Юридический адрес некоммерческой организации | |
6 | Реквизиты некоммерческой организации: | |
ИНН/КПП | ||
ОГРН | ||
расчетный счет | ||
наименование кредитной организации | ||
корреспондентский счет | ||
БИК | ||
ИНН/КПП | ||
юридический адрес кредитной организации | ||
7 | Фамилия, имя, отчество, должность руководителя некоммерческой организации | |
8 | Сведения о членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере некоммерческой организации (фамилия, имя, отчество, ИНН) | |
9 | Телефон | |
Сайт некоммерческой организации (при наличии) | ||
10 | Наличие у некоммерческой организации собственных работников, имеющих опыт и квалификацию, необходимые для реализации проекта (с приложением подтверждающих документов) | |
11 | Наличие у некоммерческой организации опыта проведения мероприятий регионального, всероссийского или международного уровней (с приложением подтверждающих документов) | |
12 | Наличие у некоммерческой организации опыта проведения совместных мероприятий с органами власти и органами местного самоуправления (с приложением подтверждающих документов) | |
13 | Цель проекта | |
14 | Результаты проекта (краткая аннотация) | |
15 | Общее количество участников проекта | |
16 | Направления расходования запрашиваемых средств бюджета Пермского края и бюджет проекта (руб.), в том числе: сумма запрашиваемых средств бюджета Пермского края; сумма привлеченных средств (не менее 10% от общего объема затрат на реализацию проекта) |
С условиями и порядком проведения отбора на предоставление субсидии ознакомлен(-а) и согласен(-на). Достоверность информации, представленной в заявке и прилагаемых к ней документах, подтверждаю.
Подтверждаю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о некоммерческой организации, подаваемой заявке, иной информации, связанной с предоставлением субсидии.
Руководитель организации ___________________ (подпись) | / ___________________________ (ФИО) |
МП "____" __________________ 20__ г. | |
Поступила в Агентство по делам молодежи Пермского края ________________________________________________________________________ (дата и подпись лица, получившего документы) | |