ФОРМА
Руководителю _____________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ (наименование территориального органа Министерства социального развития Пермского края) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении региональной социальной доплаты к пенсии | |
1. Я, ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) N __________________, принадлежность к гражданству: _______________________________________________________________________, (указывается гражданство лица, которому назначается региональная социальная доплата к пенсии) проживающий(-ая) в Пермском крае: | |
Адрес места жительства: | |
Адрес места пребывания: | |
Номер телефона: | |
Наименование документа, удостоверяющего личность: | |
Серия, номер: | |
Дата выдачи: | |
Кем выдан: | |
Дата рождения: | |
Место рождения: |
являюсь получателем пенсии | ______________________________________________ (указывается наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) |
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ | |
Трудовую и (или) иную деятельность, в период которой гражданин подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" | |
осуществляю | |
не осуществляю | |
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя) |
Адрес места жительства: | |
Адрес места пребывания: | |
Юридический адрес организации: | |
Номер телефона: |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
Серия, номер | |
Дата выдачи | |
Кем выдан |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
Серия, номер | |
Дата выдачи | |
Кем выдан |
3. Прошу назначить региональную социальную доплату к пенсии в соответствии с Законом Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермском крае", Постановлением Правительства Пермского края от 24 декабря 2013 г. N 1804-п "О предоставлении государственной социальной помощи".
4. Я предупрежден(-а) об обязанности безотлагательно извещать территориальный орган Министерства, выплачивающий мне региональную социальную доплату к пенсии, о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.