(должность, Ф.И.О. должностного лица администрации
городского округа, которому направляется жалоба)
(Ф.И.О. гражданина в родительном падеже (наименование
юридического лица), подающего жалобу, его место
жительства (место нахождения)
Жалоба
* Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица:
___________________________________________________________________________
* Местонахождение юридического лица, физического лица:
___________________________________________________________________________
(фактический адрес)
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Код учета: ИНН ____________________________________________________________
* Ф.И.О. руководителя юридического лица ___________________________________
* на действия (бездействие):
___________________________________________________________________________
(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)
* существо жалобы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,
по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием
(бездействием) со ссылками на пункты регламента)
Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.
Перечень прилагаемой документации
М.П.
(подпись руководителя юридического лица, физического лица)