Председателю межведомственной комиссии
по организации отдыха и оздоровления детей
Ленинского муниципального района
Московской области
Титовой О.Ф.
от_______________________________
Проживающ____по адресу__________
_________________________________
паспорт серия ____ номер___________
дата и место выдачи________________
_________________________________
контактные телефоны______________
_________________________________
Заявление
Прошу произвести частичную оплату стоимости путевки для моего ребенка
ФИО_______________________________, дата рождения__________________
в ___________________________________________________________________
на период с_______________ по________________________ на____________ день
"______" ________________________ 20__г.
подпись_________________ (расшифровка подписи)