Тов. _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
является инспектором общественного пожарного надзора
______________________________________________________________
(наименование местной администрации)
Действительно по
_____________________ 19 ______ г.
Место для фотокарточки Продлен по
и печати _____________________ 19 ______ г.
__________________________________
личная подпись