ЗАЯВЛЕНИЕ N ____
решу предоставить мне (моей семье) (1) | ||
1) Субсидию на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги ? | 12) Государс твенную социальную помощь в связи: | |
2) Ежемесячное пособие на ребенка ? | ||
3) Ежемесячное пособие на ребенка одинокой матери ? | ||
4) Ежемесячное пособие на ребенка родителей, проходящих службу в Российской Армии ? | ||
5) Ежемесячное пособие на ребенка разыскиваемых родителей ? | 13)Ежемесячную выплату специалистам бюджетной сферы ? | |
6) Ежемесячное пособие на детей военнослужащих, погибших при исполнении служебных обязанностей на Северном Кавказе ? | 14) Ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ? | |
7) Ежемесячную денежную выплату ветерану труда ? | 15) Компенсационную выплату по ОСАГО ? | |
8) Ежемесячную денежную выплату труженику тыла ? со смертью ? | 16)Компенсационную выплату пострадавшим от радиационных аварий и катастроф единовременную ? ежемесячную ? | |
9) Ежемесячную денежную выплату жертвам политических репрессий ? | 17)Компенсационную выплату при возникновении поствакцинальных осложнений ? | |
10) Доплату к пенсии за заслуги перед Отечеством и краем ? | 18) Компенсационную выплату жертвам политических репрессий: | |
11) Денежные выплаты на оплату услуг ЖКХ для | 20) Единовременную выплату: инвалидам и членам семей погибших участников боевых действий в ДРА и Чеченской Республике, локальных войнах ? | |
Прошу (назначить, пересчитать, отменить, прекратить, выдать, заменить, установить) (статус, льготу, выплату) (2) | ||
1 - в квадрате против выбранного вида помощи поставить знак - v | ||
2- необходимо подчеркнуть и указать название соответствующей выплат, льготы, статуса, документа |
О себе сообщаю следующие данные:
Численность членов домохозяйства (чел.) в т.ч. дети до 16 лет в т.ч. пребывающие в учреждениях или проживающие по другому адресу _________.
1. Заявляемый состав домохозяйства:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью), г.р. | Вид родства к заявителю | Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы) | Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т. ч. учреждениях) |
2. Условия проживания:
1. Общая площадь жилья ______Жилая площадь жилья ______Кол-во комнат____
2. Всего этажей _____Этаж_____
3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный
4. Отопление: печное, централизованное___________________________________
5. ГВС: нет, да___________
6. ХВС: нет, да___________
7. Водооведение: нет, да_________
8. Электроснабжение: ___________
9. Дополнительная информация: _________________________________________
10. Газ сетевой: нет, да_________
11. Газ сжиженный: нет, да ________
12. Уголь: нет, да
13. Дрова: нет, да
Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ
N | Наименование предприятия - поставщика услуг | Вид услуги |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |