Недействующий

Об утверждении административного регламента департамента социальной защиты населения Приморского края по предоставлению государственной услуги "Присвоение гражданам звания "Ветеран труда"


Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Присвоение гражданам
звания "Ветеран труда"
Начальнику отдела социальной защиты населения по
 ______________________________________________
 от ___________________________________________
 ______________________________________________
 зарегистрированного(-ой) по адресу: ______________
 ______________________________________________
 ______________________________________________
 телефон: домашний ___________, рабочий _________

ЗАЯВЛЕНИЕ N ____


решу предоставить мне (моей семье) (1)

1) Субсидию на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги ?

12) Государс твенную социальную помощь в связи:
 - со смертью ____________________ ?
 - с рождением ребенка ?
 - со стихийным бедствием (катастрофой) ?
 - с выездом на лечение ?
 - с приобретением жизненно необходимых товаров ?
 - с приобретением лекарств по рецептам врача ?

2) Ежемесячное пособие на ребенка ?

3) Ежемесячное пособие на ребенка одинокой матери ?

4) Ежемесячное пособие на ребенка родителей, проходящих службу в Российской Армии ?

5) Ежемесячное пособие на ребенка разыскиваемых родителей ?

13)Ежемесячную выплату специалистам бюджетной сферы ?

6) Ежемесячное пособие на детей военнослужащих, погибших при исполнении служебных обязанностей на Северном Кавказе ?

14) Ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ?

7) Ежемесячную денежную выплату ветерану труда ?

15) Компенсационную выплату по ОСАГО ?

8) Ежемесячную денежную выплату труженику тыла ? со смертью ?

16)Компенсационную выплату пострадавшим от радиационных аварий и катастроф единовременную ? ежемесячную ?

9) Ежемесячную денежную выплату жертвам политических репрессий ?

17)Компенсационную выплату при возникновении поствакцинальных осложнений ?
 единовременная  ?
 ежемесячная ?

10) Доплату к пенсии за заслуги перед Отечеством и краем  ?

18) Компенсационную выплату жертвам политических репрессий:
 за нахождение в местах лишения свободы и принудительное лечения в психиатрических лечебницах ?
 за незаконно конфискованное (изъятое) имущество ?
 19) Компенсационную выплату членам семей погибших (умерших) военнослужащих ?

11) Денежные выплаты на оплату услуг ЖКХ для
    _______________________________

20) Единовременную выплату: инвалидам и членам семей погибших участников боевых действий в ДРА и Чеченской Республике, локальных войнах ?
  пенсионерам ?

Прошу (назначить, пересчитать, отменить, прекратить, выдать, заменить, установить) (статус, льготу, выплату)  (2)
 ____________________________________
 ____________________________________
 ____________________________________

1 - в квадрате против выбранного вида помощи поставить знак - v

2- необходимо подчеркнуть и указать название соответствующей выплат, льготы, статуса, документа


О себе сообщаю следующие данные:

Численность членов домохозяйства (чел.) в т.ч. дети до 16 лет в т.ч. пребывающие в учреждениях или проживающие по другому адресу _________.

1. Заявляемый состав домохозяйства:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью), г.р.

Вид родства к заявителю

Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)

Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т. ч. учреждениях)


2. Условия проживания:

1. Общая площадь жилья ______Жилая площадь жилья ______Кол-во комнат____

2. Всего этажей _____Этаж_____

3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

4. Отопление: печное, централизованное___________________________________

5. ГВС: нет, да___________

6. ХВС: нет, да___________

7. Водооведение: нет, да_________

8. Электроснабжение: ___________

9. Дополнительная информация: _________________________________________

10. Газ сетевой: нет, да_________

11. Газ сжиженный: нет, да ________

12. Уголь: нет, да

13. Дрова: нет, да

Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ

N
 п/п

Наименование предприятия - поставщика услуг

Вид услуги

1.

2.

3.

4.