(в ред. Постановления Администрации Приморского края от 12.02.2013 N 54-па)
Форма
Начальнику территориального отдела по
_____________________________________
_____________________________________
от __________________________________
_____________________________________
_____________________________________
зарегистрированного(-ой) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
телефон: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне социальную выплату на оплату коммунальных услуг по
отоплению и горячему водоснабжению по адресу нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
Общая площадь жилого помещения (кв. м): _______________________________
Количество зарегистрированных (чел.): _________________________________
Ф.И.О. и дата рождения зарегистрированных: ____________________________
(указываются все зарегистрированные по данному адресу граждане, если
собственник жилого помещения не зарегистрирован по данному адресу, он не
указывается)
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Сумму назначенной мне по данному заявлению социальной выплаты прошу
перечислять:
1) на счет организации, оказывающей услуги по теплоснабжению и горячему
водоснабжению _____________________________________________________________
(наименование организации-поставщика услуг, лицевой счет,
указанный в квитанции)
2) через почтовое отделение N _________________________________________
3) на лицевой счет, открытый в кредитной организации __________________
___________________________________________________________________________
(указать номер счета и наименование банка)
К данному заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Даю согласие на обработку моих персональных данных на период
предоставления социальной выплаты.
"___" ___________ 20___ г. _____________________
(подпись заявителя)
Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края.