Дополнительные социальные услуги, предоставляемые за полную
оплату гражданину(нке) ___________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________
(имя, отчество полностью)
проживающему(щей)________________________________________________
в соответствии с договором на оказание социальных услуг на
условиях полной оплаты от "___" ___________ 199 __ года.
Перечень социальных услуг
1. _______________________________________________________________
(наименование услуги)
Дата предоставления услуги _______________________________________
продолжительность ______________, время с __________ до __________
2. _______________________________________________________________
(наименование услуги)
Дата предоставления услуги _______________________________________
продолжительность ______________, время с __________ до __________
3. _______________________________________________________________
(наименование услуги)
Дата предоставления услуги _______________________________________
продолжительность ______________, время с __________ до __________
и т. д.
"Исполнитель" ______________ "Обслуживаемый" _______________
(подпись) (подпись)
М. П. М. П.
Учет предоставляемых дополнительных социальных услуг
Наименование услуги | Дата оказания услуги | Подпись исполнителя | Подпись обслуживаемого |
и т. д. |