(в полустационарных условиях)
на условиях частичной оплаты
гражданину (нке) _________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________
(имя, отчество полностью)
проживающему (щей) по адресу: ____________________________________
в соответствии с договором на оказание социальных услуг от
"___" _____________ 199 __ года.
Перечень социальных услуг
N п/п | Перечень предоставляемых услуг | Количество услуг | Стоимость разовой | Месячный тариф |
Итого:
"Исполнитель" ______________ "Обслуживаемый" ______________
(подпись) (подпись)
Форма 5