На бланке государственного
учреждения службы занятости населения
______________________________________
наименование медицинского учреждения
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
адрес местонахождения, проезд, номер
контактного телефона
Направление на медицинское освидетельствование
Краевое государственное бюджетное учреждение "Центр занятости населения"
___________________________________________________________________________
наименование центра занятости населения
направляет
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество гражданина
на медицинское освидетельствование по профессии (специальности)
___________________________________________________________________________
профессия (специальность), квалификация
Директор центра занятости населения _______________________________________
подпись фамилия, имя, отчество
"___" _____________ 20__ г.