Недействующий

Об утверждении административного регламента департамента социальной защиты населения Приморского края по предоставлению государственной услуги "Присвоение гражданам звания "Ветеран труда"

Приложение N 4
к административному регламенту
  департамента социальной защиты
  населения Приморского края по
предоставлению государственной
  услуги "Присвоение гражданам
  звания Ветеран труда",
  утвержденному приказом
  департамента социальной защиты
  населения Приморского края
Начальнику отдела социальной защиты населения
     по ____________
от _,
зарегистрированного(-ой) по адресу: _

__
телефон: домашний _, рабочий _____

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

Прошу предоставить мне (моей семье) [2] :


1)Субсидию на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги ?	12) Государственную социальную помощь в связи: - со смертью ___________________________________? - с рождением ребенка ?
2) Ежемесячное пособие на ребенка ?	- со стихийным бедствием (катастрофой) ? - с выездом на лечение ?
3) Ежемесячное пособие на ребенка одинокой матери ?	- с приобретением жизненно необходимых товаров ? - с приобретением лекарств по рецептам врача ?
4) Ежемесячное пособие на ребенка родителей, проходящих службу в Российской Армии ? 5) Ежемесячное пособие на	13)Ежемесячную выплату специалистам бюджетной сферы ? 14) Ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ? 15) Компенсационную выплату по ОСАГО ? 16)Компенсационную выплату пострадавшим от
ребенка разыскиваемых родителей ? 6) Ежемесячное пособие на детей военнослужащих,	радиационных аварий и катастроф единовременную ? ежемесячную ? 17)Компенсационную выплату при возникновении
погибших при исполнении служебных обязанностей на Северном Кавказе ? 7) Ежемесячную денежную выплату ветерану труда ? 8) Ежемесячную денежную	поствакцинальных осложнений единовременная ? ежемесячная ? 18) Компенсационную выплату жертвам политических репрессий: за нахождение в местах лишения свободы и принудительное
выплату труженику тыла ? 9) Ежемесячную денежную	лечения в психиатрических лечебницах ? за незаконно конфискованное (изъятое) имущество ?
выплату жертвам политических репрессий ? 10)Доплату к пенсии за	19) Компенсационную выплату членам семей погибших (умерших) военнослужащих ? 20) Единовременную выплату: инвалидам и членам семей
заслуги перед Отечеством и краем ? 11) Денежные выплаты на оплату услуг ЖКХ для ___________________________ ___________________________ ___________________________	погибших участников боевых действий в ДРА и Чеченской Республике, локальных войнах ? пенсионерам ? Прошу (назначить, пересчитать, отменить, прекратить, выдать, заменить, установить) (статус, льготу, выплату) [3] _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

О себе сообщаю следующие данные:

Численность членов домохозяйства (чел.) _____, в т.ч. дети до 16 лет ____, в т.ч. пребывающие в учреждениях или проживающие по другому адресу ______.

1. Заявляемый состав домохозяйства:


N п\п	Фамилия, имя, отчество (полностью), г.р.	Вид родства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)	Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т. ч. учреждениях)

2. Условия проживания:

1. Общая площадь жилья _______Жилая площадь жилья_________Кол-во комнат _____

2. Всего этажей ______ Этаж ____________

3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

4. Отопление: печное, централизованное _______________________________________

5. ГВС: нет, да ________________________ 10. Газ сетевой: нет, да ______________

6. ХВС: нет, да ________________________ 11. Газ сжиженный: нет, да

7. Водоотведение: нет, да _______________ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

8. Электроснабжение:_______________________________________________________

9. Дополнительная информация ____________________________________________

Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ


N п/п	Наименование предприятия - поставщика услуг	Вид услуги
1.
2.
3.
4.

3. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности