Справку подал ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ____________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность ____________________________
(вид документа)
серия _________________________ номер _____________________________
кем и когда выдан документ _________________________________________
Дата рождения ___________ Место рождения __________________________
Телефоны: домашний _____________________ служебный _______________
Замещаемая должность ____________________________________________
_________________________________________________________________