Об утверждении административного регламента департамента социальной защиты населения Приморского края по предоставлению государственной услуги"Предоставление денежной выплаты на оплату жилых помещений и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающим на территории Приморского края"

Приложение N 4
к Административному регламенту департамента социальной защиты населения Приморского края предоставления государственной услуги "Предоставление денежной выплаты на оплату жилых помещений и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающим на территории Приморского края", утвержденному приказом
департамента социальной защиты населения Приморского края от _______________ N ______
Форма заявления
     Начальнику отдела социальной защиты населения
 по _______________________________________________
 от____________________________________________
 зарегистрированного(-ой) по адресу:
 ______________________________________________
 ______________________________________________
телефон: домашний ________, рабочий ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

Прошу предоставить мне (моей семье) денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим порядком назначения и выплаты денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг .

Подтверждаю, что с порядком назначения и выплаты денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а также условиями приостановления ознакомлен .

Обязуюсь своевременно, не позднее одного месяца, после наступления обстоятельств, влекущих изменение размера начисленных мне денежной выплаты оплату жилого помещения и коммунальных услуг согласно данному заявлению сообщить о них в отдел социальной защиты населения ( изменение состава семьи , доходов, гражданства и т. п.)

Обязуюсь в полном объеме возместить сумму излишне выплаченных (предоставленных) мне (моей семье) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в случае не предоставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение их размера или отмены.

Обязуюсь при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в отдел социальной защиты населения в трёхдневный срок.

Назначенные мне (моей семье) по данному заявлению денежные выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу перечислять:

__________________________________________________________________________ [1] [1]

К настоящему заявлению на ___ листах прилагаю копии документов в количестве _____шт., подлинники документов в количестве ____ шт. согласно прилагаемой описи на 1 л.

Расписку-уведомление получил.

Подпись заявителя _______________ Ф.И.О. "_______ " _____ 20__ г.

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия __________________ Имя_______________ Отчество ______________________

Адрес места жительства (пребывания) ______________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность _________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ______________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

Документы для назначения денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в количестве "___" штук

принял "___"______20__г. __________ ______________________________ [2] [2]

(подпись) (Ф.И.О. специалиста отделения приема)

Наличие документов проверил [3] [3] ___________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О., должность работника отделения приема)

Наличие документов проверил [4] [4] ___________ __________________________