Недействующий

Об утверждении административного регламента департамента социальной защиты населения Приморского края по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата государственной социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, а также лицам, понесшим расходы в связи с погребением умерших реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Приморском крае"

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента социальной защиты
населения Приморского края
предоставления Государственной услуги
"Назначение и выплата государственной
социальной помощи малоимущим
семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам, реабилитированным
лицам и лицам, признанным пострадавшими
от политических репрессий, а также лицам,
понесшим расходы в связи с погребением
умерших реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими от политических
репрессий, в Приморском крае"
     Начальнику отдела социальной защиты населения по

     ______________________________________

     от_,

     зарегистрированного(-ой) по адресу:

     ________________________

     телефон: домашний _, рабочий _

     Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность Заявителя



     __________

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

Прошу предоставить мне (моей семье) как _______________________[1][1] государственную социальную помощь в связи с ____________________________

___________________________________________________________________[2][2]

в размере _____________________________________________________

О себе сообщаю следующие данные[3][3]:

1. О составе семьи


N п\п	Фамилия, имя, отчество (полностью), г.р.	Вид родства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др.)

2. Об имуществе, принадлежащем мне (членам семьи) на праве собственности


N	Наименование имущества	Место нахождения (для недвижимости)	Вид собственности

Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим порядком назначения и выплаты государственной социальной помощи.

Подтверждаю, что с порядком назначения и выплаты государственной социальной помощи ознакомлен.

Мне известно, что для подтверждения сведений, необходимых для назначения мне (моей семье) государственной социальной помощи я должен(а) предоставить соответствующие документы (копии документов), предусмотренные порядком их назначения.

Согласен(а) на посещение меня (моей семьи) специалистами отдела социальной защиты населения с целью проверки фактического места жительства или пребывания меня (членов моей семьи), совместном проживании и ведении совместного хозяйства, других сведений, указанных в заявлении.

Назначенную мне (моей семье) денежную выплату прошу предоставить:

через почтовое отделение N ______________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________

в банке (указать банк) _______________________________________________________

К настоящему заявлению на ___ листах прилагаю копии документов в количестве ____шт., подлинники документов в количестве __ шт. согласно прилагаемой описи на 1 л.

Расписку-уведомление получил.

Подпись заявителя____________ _____ "_______"____________20_____ г.

Сведения о представителе Заявителя:

Фамилия __________________ Имя__________________ Отчество ______________________

Адрес места жительства (пребывания) _______________________________________________

_______________________________________________________________________