ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИЯМ ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩИМ УСЛУГИ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ, СУБСИДИЙ ИЗ КРАЕВОГО БЮДЖЕТА НА ВОЗМЕЩЕНИЕ НЕДОПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИМИ УСЛУГ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
I. Информация об организации, предоставляющей
услуги по организации отдыха и оздоровления детей
1. | Полное название организации, предоставляющей услуги по организации отдыха и оздоровления детей согласно свидетельству о государственной регистрации, форма собственности (далее - организация) | |
2. | Сокращенное название организации (при наличии) | |
3. | Название лагеря (в случае если название организации не совпадает с названием лагеря) | |
4. | Вид организации (загородный стационарный лагерь, санаторий и т.д.) | |
5. | Дата создания организации (число, месяц, год) | |
6. | Юридический (фактический) адрес с указанием почтового индекса организации | |
7. | Телефон, факс, адрес электронной почты, сайт организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии) | |
8. | Сведения о руководителе: должность, Ф.И.О. полностью, тел. (код), моб. тел., e-mail | |
9. | Сведения об ответственном лице: должность, Ф.И.О. полностью, тел. (код), моб. тел., e-mail |
II. Информация об оказываемых услугах
1. | Наименование предоставляемых услуг | |
2. | Характеристика получателей услуг | |
3. | Реквизиты и название решения организации об установлении стоимости путевки, льготной стоимости путевки и продолжительности смены в организации отдыха и оздоровления детей |
III. Расчет планируемых недополученных доходов
на текущий год в связи с осуществлением деятельности
по организации отдыха и оздоровления детей посредством
реализации путевок родителям (законным представителям)
детей, проживающих в Приморском крае, в том числе
при реализации льготных путевок
Номер смены, продолжительность смены, период смены | Полная стоимость путевки, руб. | Льготная стоимость путевки, руб. | Размер субсидии на 1 ребенка, руб. | Планируемое кол-во льготных путевок, шт. | Всего размер субсидии, руб. | ||
ВСЕГО | в том числе: | ||||||
реализованных с начала года получения субсидии | планируемых к реализации | ||||||
I смена, ___ дней с "__" по "__" | |||||||
ИТОГО: | - | ||||||
Даю согласие на публикацию (размещение) на едином портале и на официальном сайте Правительства Приморского края и органов исполнительной власти Приморского края в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об организации, как об участнике отбора.
Даю согласие на обработку персональных данных (для физического лица).
Должность руководителя организации | __________ (подпись) | _______________________ (расшифровка подписи) |
М.П. (при наличии печати) | ||
Дата заполнения заявки на отбор "__" ____________ 20_ г. | ||