Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума) < 1 >
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. |
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его
________________________________________________________________________
органа, собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению референдума Приморского края, осуществлявшего
________________________________________________________________________
сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума Приморского края:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
__________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Приморского края, дата его
________________________________________________________________________
выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N _____________
______________________________
< 1 > Текст подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.