ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Думы Приморского края
"__" ________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Думы Приморского края от избирательного объединения___________________________________________________
гражданина Российской Федерации ______________________________
родившегося __________________________________________________
работающего __________________________________________________
проживающего _________________________________________________
являющегося членом ___________________________________________
(указать принадлежность либо непринадлежность к
______________________________________________________________
партиям или общественным объединениям, при членстве в нескольких____________________________________________________
партиях, общественных объединениях, указать все)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа его заменяющего | Подпись, дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Подписной лист
удостоверяю: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
______________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
__________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный избирательного объединения
(блока): __________________
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер,
______________________________________________________________
дата выдачи паспорта или заменяющего его документа уполномоченного