ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Думы Приморского края
"__" ________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение группой избирателей (избирателем) кандидатом в депутаты Думы Приморского края по одномандатному избирательному округу N ___
гражданина Российской Федерации ______________________________
родившегося __________________________________________________
работающего __________________________________________________
проживающего__________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа его заменяющего | Подпись, дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Подписной лист
удостоверяю: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
______________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)__________________________
(подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты
Думы Приморского
края ___________________________________
(фамилия, инициалы, дата)